מה שהרופא שלכם לא יספר לכם על מחלת החצבת – חלק א’ |
מאת ד”ר גיל יוסף שחר (M.D) נובמבר 2018
יש הרבה מה לכתוב על מחלת החצבת. הרבה מאוד.
אבל במאמר זה אתמקד בשאלות הבאות: האם יש טיפול טבעי, ויעיל לחצבת, שהינו מגובה מדעית? טיפול שיכול למנוע את סיבוכי המחלה במרבית המקרים ולמנוע תמותה? האם משתמשים בו בקופות החולים ובתי החולים בישראל? אם לא, מדוע? ושאלת השאלות – אם יש כזה טיפול, מגובה מדעית, מדוע לא מלמדים עליו בבתי הספר לרפואה ובהתמחות לרפואת משפחה ולרפואת ילדים?
חצבת זו מחלה וירלית. לרוב חולפת ללא כל סיבוכים מיוחדים. אבל במקרים מסויימים, היא עלולה להיות מסוכנת ואף להביא לתמותה. במיוחד במדינות עולם שלישי, בהם ילדים רבים סובלים מתת תזונה, או בקהילות עניות במדינות מפותחות, המתאפיינות גם הן באיכות תזונה ירודה. תינוקות עד גיל שנתיים נמצאים בסיכון גדול במיוחד.
במחקר שפורסם בעיתון המדעי היוקרתי BMJ, חילקו החוקרים 180 ילדים באפריקה שהגיעו לבית החולים עם חצבת לשתי קבוצות [1]. קבוצה אחת קיבלה את הטיפול הסטנדרטי לחצבת (טיפול תומך, כגון עירוי נוזלים, הורדת חום בעת הצורך וכו’) וקבוצה שניה קיבלה בנוסף לטיפול הסטנדרטי גם 200,000 יחידות בינלאומיות (יב”ל) של ויטמין Aבמועד האישפוז ושוב מנה זהה למחרת. הילדים חולקו בין הקבוצות באופן אקראי לחלוטין. הגיל הממוצע, חומרת המחלה והמצב התזונתי היו זהים בשתי הקבוצות.
האם היה הבדל בין הקבוצות מבחינת חומרת המחלה והתמותה ואם כן מהו?
לא רק שהיה הבדל. הוא היה דרמטי.
בקרב ילדים עד גיל שנתיים, שיעור התמותה ירד ב- 87% בקבוצה שקיבלה ויטמין A, לעומת הקבוצה שקיבלה את הטיפול הסטנדרטי לבדו. מבין 46 ילדים עד גיל שנתיים, בקבוצה שקיבלה ויטמין A, היה מקרה תמותה אחד בלבד לעומת שבע מקרי תמותה בקרב 42 הילדים עד גיל שנתיים שהיו בקבוצה שלא קיבלה ויטמין A. ילדים שהיו במצב של תת תזונה סבלו משיעור תמותה גבוה הרבה יותר בהשוואה לילדים שתזונתם הייתה טובה יותר, אולם ויטמין A הקנה הגנה משמעותית מסיבוכי חצבת והביא לירידה בשיעור התמותה, ללא קשר לאיכות התזונה של הילד.
מדוע שויטמין A יעזור למנוע את סיבוכי החצבת?
להלן דברי החוקרים: החוקרים העלו השערה שמערכת החיסון מנצלת את מאגרי ויטמין A כחלק מהמתקפה שלה על וירוס החצבת. בילדים בהם מאגרי ויטמיןA גבוליים, כאשר הם נדבקים בחצבת, המאגרים מתרוקנים במהירות והם חשופים לזיהומים משניים מוירוסים וחיידקים אחרים (בעיקר בדרכי הנשימה) שהם אלו שגורמים לסיבוכים בחצבת ולתמותה במקרי חצבת. כאשר נותנים לילדים כמות גדולה של ויטמין A, מערכת החיסון מתחזקת ולא קורסת ומתמודדת בקלות רבה יותר עם וירוסים וחיידקים אחרים ובסופו של דבר גם מחסלת לחלוטין את וירוס החצבת (ומקנה הגנה לכל החיים לאותם ילדים).
ארגון הבריאות העולמי, ה- WHO , ממליץ על טיפול בחצבת באמצעות ויטמין A בשתי מנות של 50,000 יב”ל בתינוקות עד גיל 6 חודשים, 100,000 יב”ל לתינוקות בני 6-12 חודשים ו- 200,000 יב”ל מעל גיל שנה.
על פי ארגון הבריאות העולמי, טיפול בחצבת בפרוטוקול זה, מוריד את שיעור התמותה מחצבת ב- 62%. בסקירת מחקרים שפורסמה בשנת 2002, החוקרים כתבו שטיפול בחצבת על פי הפרוטוקול של ארגון הבריאות העולמי הקטין את שיעורי התמותה ב- 64% ובקרב ילדים עד גיל שנתיים שיעור התמותה יורד ב- 83% בעקבות טיפול בויטמין A בפרוטוקול זה [2].
בסקירת מחקרים נוספת שפורסמה ב- 2010, החוקרים מחזקים את מסקנות הסקירה מ- 2002 וכותבים שטיפול בחצבת בפרוטוקול של ארגון הבריאות העולמי, מוריד את שיעורי התמותה מחצבת ב- 62% [3].
רופאים ואנשי מדע אוהבים במיוחד מחקרים בהם הנבדקים מחולקים אקראית והטיפול מבוקר באמצעות פלסבו, כך שגם המטופל וגם הצוות המטפל לא יודע איזה טיפול קיבל כל נבדק (מחקר שנקרא randomized, placebo-controlled, double blind trial ). מחקר כזה פורסם בשנת 1991 בעיתון המדעי American journal of clinical nutrition 60 ילדים בגילאי 4-24 חודשים, שהגיעו לבית החולים עם סיבוכי חצבת חולקו אקראית לחלוטין לשתי קבוצות [4]. קבוצה שקיבלה את הפרוטוקול המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי וקבוצה שקיבלה פלסבו (בקבוקון שהכיל מים בלבד). הצוות לא ידע איזה ילד קיבל איזה טיפול. שתי הקבוצות היו זהות מבחינת חומרת המחלה, מספר התאים הלבנים בדם, רמת האבץ, רמת ויטמין A , רמת ויטמין E, רמת החלבון בדם וכו’.
מה היו התוצאות? בקרב הילדים שקיבלו ויטמין A ,חלה ירידה של כ- 80% בחומרת המחלה. השיפור בבריאותם חל בעיקר עקב ירידה בשיעור הזיהומים בדרכי הנשימה. בקבוצת הביקורת (שלא קיבלה ויטמין A) היה מקרה מוות אחד. בקבוצה שקיבלה ויטמין A, לא היה אף מקרה תמותה.
מחקר דומה באיכותו, גם הוא אקראי, עם קבוצת ביקורת שקיבלה פלסבו, נעשה על כמות ילדים גדולה פי שלוש, 189 ילדים [5] . חומרת המחלה היתה זהה בשתי הקבוצות. תוצאות המחקר פורסמו בעיתון הרפואי הנחשב ביותר בעולם הרפואה, ה- New England Journal of Medicine. החוקרים כותבים שהילדים שקיבלו ויטמין A, החלימו מהר יותר מדלקת ריאות ומשלשולים, סבלו פחות מקרופ (מחלה וירלית חריפה של איזור מיתרי הקול) ומשך אישפוזם היה קצר יותר בהשוואה לילדים בקבוצת הביקורת. מבין 12 הילדים שנפטרו במהלך הניסוי, 10 ילדים השתייכו לקבוצת הביקורת ולא קיבלו ויטמין A. החוקרים מסכמים שכל ילד שמגיע לבית החולים עם חצבת חמורה, חייב לקבל ויטמין A וזאת ללא קשר אם יש לו חסר תזונתי של ויטמין A או לא.
מחקר שפורסם בשנת 1992 ובדק ילדים בעיר ניו יורק שחלו בחצבת, מצא שרמה גבוהה של ויטמיןA בדם מביאה לרמות גבוהות יותר של נוגדנים כנגד וירוס החצבת וכך מביאה למחלה קצרה יותר וקלה יותר [6]. כלומר ויטמין A גורם למערכת החיסון לייצר בעצמה יותר נוגדנים כנגד וירוס החצבת. מצב שעדיף בהרבה על הזרקת נוגדנים מן המוכן (כפי שמקובל היום, כאשר מגיע ילד חולה בחצבת או עם חשד לחצבת מספר ימים לאחר שהחלה הפריחה).
מחקרים נוספים תומכים בממצאים אלו ומצאו גם הם שמתן ויטמין A בעת אבחנת חצבת מקטין באופן משמעותי ומובהק את הסיכון לסיבוכים ולתמותה ומעלה את מספר הנוגדנים לחצבת [7].
תשאלו איך רופאים ממשיכים לבצע מחקרים מסוג זה? הרי הם כבר רואים שוב ושוב שויטמין A מקטין משמעותית סיבוכים וסיכון לתמותה. האם אין בעיה אתית לבצע מחקרים כאלה? ואכן ב- 2017 פורסם מאמר שסקר 47 מחקרים שהשוו טיפול בויטמין A לעומת פלסבו. כותב המאמר מסכם ואומר, שכעת לאור כל המידע שישנו בנושא, לדעתו זה לא אתי ולא מוסרי לבצע כעת מחקרים נוספים מסוג זה, בהם מונעים מקבוצת ילדים לקבל ויטמין A. הוא כותב שרק מחקרים שיבדקו את אופן מתן הויטמין היעיל ביותר (דרך הפה, עירוי וכדומה) ראויים בשלב זה של הראיות המדעיות [8]. מחקר נוסף משנת 1993 ניתח 1720 תיקים רפואיים של ילדים עד גיל 15 שאושפזו בעקבות חצבת ובדק את משך האישפוז ושיעורי התמותה שלהם [9]. הילדים שקיבלו ויטמין A בפרוטוקול של ארגון הבריאות העולמי, שהו בבית החולים זמן קצר יותר ושיעור התמותה היה נמוך יותר באופן משמעותי, לעומת הילדים שלא קיבלו טיפול בויטמין A. החוקרים כותבים שלאור הנתונים הללו, פרוטוקול הטיפול בחצבת צריך להיות מתן אוטמטי של ויטמין A לכל אדם שמאושפז עם חצבת, ללא קשר לחומרת המחלה או מצבו התזונתי.
חוקרים שניתחו התפרצויות לחצבת בקרב קהילת הצוענים באירופה (קהילה שחיה בצפיפות, בתנאים הגייניים קשים וסובלת מתת תזונה וחסרים של ויטמיני A, C ועוד) טוענים שגם במבוגרים יש קשר בין חצבת קשה לבין חוסר בויטמין A והם ממליצים לשקול תיסוף של ויטמין A גם במבוגרים שחלו בחצבת [10].
אנחנו רואים שהקשר בין ויטמין A לבין מניעה של סיבוכי חצבת, קיצור משך המחלה והקטנה משמעותית של אחוזי התמותה, מגובה מאוד במחקרים מדעים רבים. חלקם פורסמו בעיתונים המדעיים הנחשבים ביותר בקרב רופאים. לא רק זאת, ראינו שבעקבות אותם מחקרים, ארגון הבריאות העולמי, ה- WHO, ממליץ לתת לכל ילד שחלה בחצבת (ובטח ובטח אם היא קשה) ויטמין A בשתי מנות, ביום האישפוז וביו שלאחריו. פרוטקול זה הראה יעילות גבוהה מאוד בהפחתה משמעותית של סיבוכי המחלה והראה בטיחות גבוהה מאוד.
אז מה המצב בישראל? האם בישראל ילד שמגיע למיון עם חשד לחצבת, או אף אובחן חד משמעית עם חצבת, מקבל ויטמין A ? התשובה היא לא. קראתי בעיון את המסמכים הרשמיים העדכניים ביותר של קופות החולים השונות וכן בהנחיות של משרד הבריאות לרופאים בעת חשד לחצבת. ויטמין A לא מוזכר שם כלל. אף לא במילה אחת. בישראל, גם לילדים שמאושפזים עקב חצבת (דהיינו מחלה עם סיבוכים), לא נותנים טיפול בויטמין A.
ההנחיות הטיפוליות היחידות שכתובות במסמכים אלו, הן לתת את החיסון הפעיל (חיידק מוחלש או מומת שגורם לייצור נוגדנים בגוף), או לתת את החיסון הסביל (נוגדנים מוכנים נגד חצבת), בתלות בגיל הילד ועיתוי ההגעה לבית החולים לאחר החשיפה המשוערת.
שאלתי לא מעט רופאי משפחה ורופאי ילדים מה הטיפול שלימדו אותם בהתמחות לתת לילד עם חשד לחצבת (ילד שמגיע עם חום גבוה ופריחה אופיינית לחצבת), או ילד שממש אובחן בחצבת. הם רק ידעו להגיד על החיסון הפעיל או הסביל.
הם אפילו לא ידעו להגיד את המילה ויטמין A בהקשר לחצבת.
רופאת משפחה אחת זכרה במעורפל שבמקרים קשים אפשר לתת ויטמין A. אבל גם היא לא ידעה מעבר לזה, בטח שלא את הפרוטוקול המלא, המינונים ושזו המלצה רשמית של ארגון הבריאות העולמי.
למעשה, לא נעים להגיד, אבל אם הגעתם עד הנה, אתם יודעים על טיפול במחלת החצבת, יותר מאשר רופאי המשפחה ורופאי הילדים שלכם. זאת האמת.
איך זה יכול להיות שבהנחיות הרשמיות של קופות החולים ושל משרד הבריאות, בפרק המדבר על הטיפול בחצבת, אין אזכור לויטמין A? איך יכול להיות שבבתי הספר לרפואה בהם לומדים על מחלות הילדות ועל תוכנית החיסונים, לא לומדים על הטיפול בחצבת באמצעות ויטמין A? זה הרי טיפול מבוסס מדע! מגובה במחקרים קליניים, חלקם אקראיים עם קבוצת ביקורת, פלסבו וכל מה שצריך להיות במחקר איכותי. איך יכול להיות שבהתמחות לרפואת משפחה ולרפאות ילדים, לא מלמדים את הרופאים על אפשרות הטיפול הזו? אפשרות טיפול שיכולה להציל חיים.
זה נראה כאילו יד נעלמה מחקה את המחקרים הללו מספרי הלימוד. אחרת איך אפשר להסביר את העובדה שמעל 99% מהרופאים לא יודעים על הקשר המופלא בין ויטמין Aוסיבוכי חצבת.
איך יכול להיות שכעת, בעת התפרצות נרחבת של חצבת, לא מוציאים חוזרים לרופאים בקופות החולים ובבתי החולים עם נהלים ברורים למתן ויטמין A במקרי חצבת / חשד לחצבת. הרי זה יכול להציל חיים! כך אומרים המחקרים. וכך אומרים גם הנהלים של ה- CDC (המרכז לבקרת מחלות של ארה”ב).
האם זה יכול להיות מכיוון שוויטמיןA הוא חומר טבעי וזול ואינו מוגן פטנט, לעומת החיסונים שמוגנים בפטנטים ולכן מקנים רווחים של מיליארדים לחברות התרופות?
אני ממש לא חסיד של תיאוריות קונספירציה. אני לא מאמין שממשלת ארה”ב מסתירה עב”מים בבסיסים סודיים של חיל האוויר שלה. אני לא מאמין שהנחיתה על הירח פוברקה באולפני הוליווד. אני לא מאמין שיש בסיס צבאי סודי של יצורים מהחלל מתחת למשולש ברמודה.
אבל השאלות האלו שנשאלות כאן, הן לא שאלות פרובוקטיביות. הן שאלות לגיטימיות ומתבקשות.
מישהו צריך לתת הסבר לכך איך יכול להיות שטיפול זול, טבעי, בטוח וכל כך יעיל להפחתת תחלואה ותמותה, לא נמצא כחלק מההנחיות הרשמיות בישראל לטיפול במחלה ולא נמצא בספרי הלימוד.
בישראל מטפלים בחצבת עם סיבוכים, באמצעות החיסון הסביל (שעלותו כ- 1500 ש”ח למנה). על סמך איזה מחקר מבוקר החליטו בישראל לא לטפל בויטמין A, אלא לתת את החיסון הסביל במקום? חיפשתי מחקר גדול ואיכותי, שלקח חולי חצבת, חילק אותם אקראית לשתי קבוצות. לקבוצה אחת נתן טיפול בויטמין A ולקבוצה השניה נתן טיפול עם החיסון הסביל, ועשה זאת באופן של double blind, זאת אומרת שגם המטופלים וגם הצוות הרפואי לא יודעים איזה טיפול קיבל כל מטופל. לא מצאתי אפילו מחקר כזה, שהשווה בין היעילות והבטיחות של שני הטיפולים הללו. אבל תמיד יתכן שיש מחקר כזה ואני לא מצאתי אותו. אז שאלתי כמה רופאים האם הם מכירים מחקר כזה. בינתיים אף אחד מהם לא שלח לי רפרנס למחקר כזה.
לא ברור על סמך מה משרד הבריאות וקופות החולים סטו מההנחיות של ה- WHO וה- CDC ומעדיפים טיפול בחיסון הסביל ולא בויטמין A. הרי חייב להיות מחקר שהשווה בין הטיפולים והוא זה שגרם להם לשנות את הטיפול. ולמעשה בעולם הרפואה לא משנים הנחיות לטיפול על סמך מחקר אחד, אלא חוזרים עליו מספר פעמים, כדי להיות בטוחים שהתוצאה עקבית ושלא הייתה הטיה מסיבה כזו או אחרת. איפה כל המחקרים הללו שהשוו בין טיפול בויטמין A לבין החיסון הסביל? מדוע אף רופא מאילו שפניתי אליהם, לא שלף את המחקרים הללו? שלחתי שאלה זו גם לרופאים בכירים מאוד במערכת הבריאות בישראל. עד מועד זה, הם טרם השיבו לפנייתי.
לפני סיום, חשוב לי להגיד כמה מילים על הרופאים שלכם.
הם אנשים טובים מאוד. הכוונה שלהם טהורה לחלוטין. חד משמעית! הם לא מסתירים מכם מידע. הם פשוט לא יודעים אותו בעצמם. לרופאים בימנו אין זמן ללמוד לבד. אין להם זמן לחפש מחקרים על כל מחלה ומחלה שהם ניתקלים בה. הם פועלים על פי ההנחיות הרשמיות שהם מקבלים מלמעלה (guidelines). והם קוראים בעיקר את המחקרים שחברות התרופות שולחות להם, או מציגות להם בכנסים או במפגשים מחלקתיים. ככה זה עובד. זו לא אשמתם. כך בנויה מערכת הרפואה. הרופאים עמוסים מאוד. ובקצת זמן החופשי שיש להם, יש להם גם משפחה. את כל מה שקראתם פה, הרופאים שלכם לא אומרים לכם, לא כי הם מסתירים את המידע. הם באמת לא יודעים אותו. זה לא חלק מתוכנית הלימודים בבתי הספר לרפואה. והשאלה למה זה לא חלק מתוכנית הלימודים, היא שאלה ראויה, לגיטימית ומתבקשת. והשאלה מדוע משרד הבריאות בישראל לא נצמד להנחיות של ארגון הבריאות העולמי ומטפל באמצעות ויטמין A, היא גם שאלה לגיטימית ומתבקשת.
חיסון החצבת לא נדון במאמר זה. אבל הוא מן הסתם “רחף” כל הזמן מעל פני השטח בתודעה של הקוראים. אי אפשר להתעלם מזה.
אז כמה מילים על חיסונים: חיסונים הם “הפרה הקדושה” של עולם הרפואה. אוי לו לרופא שיעז לשאול שאלות על הבטיחות של החיסונים, על היעילות שלהם וודאי שלא על תופעות הלוואי שלהם וההשלכות שלהם לטווח ארוך. רופא שיעז לעשות זאת, סותם את הגולל מעל התקדמות מקצועית לתפקידים בכירים, במקרה הטוב. במקרה הפחות טוב, הוא ימצא את עצמו מחוץ למערכת ובמקרים מסויימים גם ללא הרשיון לעסוק ברפואה.
המאמר הזה לא עסק בחיסונים. אבל הוא עסק במחלה, שהאמצעי היחיד שמערכת הרפואה בישראל מציעה למניעה ולטיפול, הינו חיסון. אין ספק שהמאמר הזה עלול להפוך אותי ל-“אויב הציבור” מבחינת מערכת הרפואה (ללא שום הצדקה). אבל כל מה שכתוב בו מגובה במחקרים. הם נמצאים כאן למטה. בהמשך. דיון מדעי אמור להיות לגיטימי במשטר דמוקרטי. ולא רק לגיטימי, אלא השלטונות, שטובת האזרח עומדת לנגד עינהן, אמורות לעודד דיון וקריאת תיגר על אקסיומות שהתקבעו. ככה מתקדם עולם המדע. קריאת תיגר ובחינה מחודשת של אקסיומות ישנות. לצערנו זה לא מה שקורה בכל הקשור לחיסונים. ראוי שיהיה דיון מקצועי ומכובד על הטיפול בחצבת ומדוע נזנח הטיפול בויטמין A.
חשוב לי להבהיר שאני לא מתנגד לחיסונים. אני בעד דיון מקצועי, אמיתי, מכובד ומגובה מדע. כך ראוי להיות. על כל נושא. גם על חיסונים. לכמעט כל דבר בחיים יש יתרונות וחסרונות. גם לחיסונים.
אחד העקרונות החשובים בעולם הרפואה נקרא הסכמה מדעת. הרופא חייב ליידע את המטופל בכל ההשלכות הרפואיות, הסיכונים והסיבוכים של פרוצדורה רפואית שהוא מציע לו לעבור. ורק לאחר שהמטופל קיבל את כל המידע הנ”ל, הסכמתו לטיפול נקראת הסכמה מדעת. זה אחד העקרונות החשובים בעולם האתיקה הרפואית. לצערי, זה לא מה שקורה בכל הקשור לחיסונים. אני מקווה שזה ישתנה. ראוי שזה ישתנה.
אין סיבה שחיסון, שהינו פרוצדורה רפואית התערבותית, יהיה שונה מכל פרוצדורה רפואית אחרת.
כל גסטרואנטרולוג אומר למטופלים שלו לפני בדיקת קולונוסקופיה שקיים סיכון קטן לחור במעי (פרפורציה) תוך כדי ביצוע הבדיקה. אף גסטרואנטרולוג לא ישכח להגיד את זה.
כל גניקולוג אומר למטופלת שלו לפני דיקור מי שפיר, שקיים סיכון מסויים להפלה בעקבות הבדיקה. אף גניקולוג לא ישכח להגיד את זה.
אבל משום מה, את המידע המלא על המחלה שלשמה מחסנים, את הבעיות שהתגלו ותועדו במחקרים רפואיים עקב מתן חיסונים, את זה לא אומרים להורים לפני מתן חיסון לילדיהם. אחת הזכויות הבסיסיות ביותר שיש לכל אדם, הזכות על גופו והזכות להסכמה מדעת לפעולה רפואית שמבוצעת בגופו- לא קיימת כאשר מדובר בחיסונים. ושוב אני מדגיש. הרופאים לא מוסרים את המידע הזה, לא כי יש להם אינטרס סמוי, אלא כי הם לא יודעים אותו בעצמם.
למה הם לא יודעים אותו? אני באמת לא יודע.
שלכם, גיל יוסף שחר MD
יש עוד הרבה מה לומר על מחלת החצבת. דברים נוספים, שמשום מה לא נמצאים בתוכנית הלימודים או ההתמחות של רופאים. זה היה רק חלק א’. בעזרת השם, חלקים נוספים יגיעו בהמשך.
הבהרה חשובה: מטרת מאמר זה היא לספק מידע שלא ידוע לציבור הרחב ולרוב לא נאמר על ידי נציגי מערכת הבריאות. כמו בכל המאמרים באתר, אין לראות במאמר זה כל המלצה לחסן או לא לחסן ואין לראות במאמר זה כל המלצה להימנע מטיפול כזה או אחר, או ליטול טיפול כזה או אחר. יש לדעת שויטמין A במינונים גבוהים מידי, עלול להיות רעיל. נטילת ויטמין A במינונים המצוינים במאמר זה, צריכה להעשות אך ורק בהנחיית רופא ותחת השגחה רפואית. ד”ר גיל יוסף שחר והמרכז לרפואת הרמב”ם לא יישאו באחריות לכל נזק שיגרם, או שיטען שנגרם עקב הקריאה במאמרים באתר. מטרתם היא אך ורק לספק מידע מגובה מדע ולעורר חשיבה.
מקורות:
1. Barclay AJ, Foster A, Sommer A. Vitamin A supplements and mortality related to measles: a randomised clinical trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Jan 31;294(6567):294-6.
2. D’Souza RM, D’Souza R. Vitamin A for the treatment of children with measles—a systematic review. J Trop Pediatr. 2002 Dec;48(6):323-7.
3. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA. Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment. Int J Epidemiol. 2010 Apr;39 Suppl 1:i48-55.
4. Coutsoudis A, Broughton M, Coovadia HM. Vitamin A supplementation reduces measles morbidity in young African children: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Am J Clin Nutr. 1991 Nov;54(5):890-5.
5. Hussey GD, Klein M. A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. N Engl J Med. 1990 Jul 19;323(3):160-4.
6. Frieden TR, Sowell AL, Henning KJ, Huff DL, Gunn RA. Vitamin A levels and severity of measles. New York City. Am J Dis Child. 1992 Feb;146(2):182-6.
7. Coutsoudis A, Kiepiela P, Coovadia HM, Broughton M. Vitamin A supplementation enhances specific IgG antibody levels and total lymphocyte numbers while improving morbidity in measles. Pediatr Infect Dis J. 1992 Mar;11(3):203-9.
8. Imdad A, Mayo-Wilson E, Herzer K, Bhutta ZA. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 11;3:CD008524.
9. Hussey GD, Klein M. Routine high-dose vitamin A therapy for children hospitalized with measles. J Trop Pediatr. 1993 Dec;39(6):342-5.
10.Melenotte C, Brouqui P, Botelho-Nevers E. Severe measles, vitamin A deficiency, and the Roma community in Europe. Emerg Infect Dis. 2012 Sep;18(9):1537-9. [letter]